Виды лазерной коагуляции сетчатки и показания

Периферическая лазеркоагуляция сетчатки (ПЛКС) у пациентов с периферической витреохореоретинальной дистрофией (ПВХРД).

Периферическими хориоретинальными дистрофиями (ПВХРД) называют дистрофические процессы, затрагивающие сетчатку, сосудистую оболочку и стекловидное тело в области экватора глазного яблока.
Дистрофии сетчатки миопического (связанные с близорукостью) генеза являются часто встречающейся патологией среди женщин репродуктивного периода, осложненное течение которых может привести к серьезным необратимым изменениям в глазу.
И. А. Завьялов и соавт. (1978) проанализировали данные о 744 больных с отслойкой сетчатки. Из них у 59,5% выявлена миопия (близорукость), в том числе у 31,8% высокой степени.
Th. Leber (1916), суммировав данные литературы по этому вопросу за 1879–1914 гг., показал, что около 65% больных с отслойкой сетчатки страдают миопией.
В последующие годы это положение получило полное подтверждение. Было установлено, что 45–75% больных с отслойкой сетчатки близоруки и что частота отслойки сетчатки среди близоруких составляет 4–8% [Розенблюм М. Е., 1952; Архипова Л. Т. и др., 1971; Петропавловская Г. А. и др., 1971; Горячев Ю. Е., 1974; Бабанова Ю. Д. и др., 1979; Захаров В. Д., 1979; Bohringer Н. В., 1956; Schepens С. Н., 1957; Sachsen-weger R., 1959; Duke-Elder S., 1967; Kirker G. Е., McDonald D. J., 1971].
Изучая вопрос о связи миопии с отслойкой сетчатки, Н. Amiga (1933) проанализировал в возрастном аспекте 682 случая отслойки сетчатки. У 388 больных (56,9%) рефракция была миопической (близорукость). Частота периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) при близорукости составляет 42,4 %.
Среди женщин фертильного (детородного) возраста частота ПВХРД равна 14,6%.

При выборе метода профилактического лечения следует исходить из следующих принципов:
— все разрывы сетчатки, не имеющие тенденции к самоограничению,
— зоны решетчатой дистрофии с истончениями сетчатки,
— все зоны дистрофий, сочетающихся с витреоретинальной тракцией, должны быть блокированы.

На современном этапе отграничивающая лазерная коагуляция (рис 5) сетчатки считается наиболее эффективным и наименее травматичным способом профилактики развития отслойки сетчатки. Своевременно проведенная профилактическая лазерная коагуляция сетчатки позволяет свести до минимума опасность возникновения ее отслойки.
Абсолютными показаниями к проведению ПЛКС являются:
— Наличие на периферии сетчатки клапанных разрывов (Рис 4.)
— Участки «решетчатой» дистрофии (рис 1), дистрофии по типу «след улитки» (рис 2,3), так называемых атрофических отверстий.
— Отслойка сетчатки на парном глазу Рис 6,7,8.


Рис.1 ПВХРД «решетчатая» дистрофия.

Рис 2.Дистрофия по типу «след улитки» с отверстием.

Рис 3.Дистрофия по типу «след улитки».

Рис. 4 Клапанные разрывы сетчатки.

Рис 5. Участок ПВХРД, отграниченный лазеркоагуляцией.

Относительными показаниями являются:
— Множественные сливные атрофические очаги по типу «булыжной мостовой» при высокой степени миопии
— «Инеевидная» дистрофия и др.
— Умеренно выраженная ПВХРД у лиц занимающихся тяжелым физическим трудом
— ПВХРД у беременных для возможности проведения физиологических родов.

Все беременные женщины должны быть осмотрены офтальмологом на 10–14 нед беременности с обязательным осмотром глазного дна в условиях максимального медикаментозного мидриаза (с максимально широкими зрачками). При выявлении патологических изменений глазного дна показано проведение отграничивающей лазерной коагуляции вокруг разрывов или хирургического вмешательства при обнаружении отслойки сетчатки. За месяц до родов больные получают заключение о характере родоразрешения по состоянию глаз.
Абсолютным показанием к кесареву сечению является отслойка сетчатки (Рис. 6,7,8), выявленная и прооперированная во время беременности, и ранее оперированная отслойка сетчатки на единственном зрячем глазу 

Исключение потужного периода рекомендовано во всех случаях высокой степени прогрессирования прогностически опасных видов ПВХРД, то есть при формировании истончений и разрывов в сетчатке к моменту родов даже несмотря на ранее проведенную отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки [Коленко О.В., Сорокин Е.Л., 2001].

Рис 6. Отслойка сетчатки субтотальная, доходящая до макулярной зоны, сопровождающаяся потерей зрения.

Рис 7. Отслойка сетчатки субтотальная, доходящая до макулярной зоны, сопровождающаяся потерей зрения.

Рис 8. Отслойка сетчатки субтотальная, не доходящая до центра, может не сопровождаться снижением остроты зрения.

Лазеркоагуляция по типу «решетки» в центральной зоне применяется при экссудативных ретинитах (Коатса, Ильса, микроаневризмах Лебера), тромбозах центральной вены сетчатки, диабетическом макулярном отеке, ямке диска зрительного нерва и других патологических состояниях, сопровождающихся отеком сетчатки.
Панретинальная коагуляция (ПРК) проводится при диабетической ретинопатии (ДРП), диабетическом макулярном отеке (ДМО), обычно в сочетании с интравитреальным введением Луцентиса.

Абсолютным показанием к выполнению ПРК является пролиферативная форма ДРП (наличие новообразованных сосудов на сетчатке).
Относительными показаниями являются препролиферативная форма ДРП, а также наличие петлеобразования и редупликации венул, наличии отека сетчатки, рубеоза радужки и (или) угла передней камеры.
При наличии фиброваскулярных изменений эффективность лазерного лечения заметно снижается, показана витрэктомия, однако, если хирургическое лечение невозможно из-за общего состояния больного, или по другим причинам, и ПРК доступны более 3-ех квадрантов сетчатки, лазерное лечение проводится вне зависимости от угрозы или состоявшегося ретиношизиса в макуле.
Противопоказания — относительны:

• Грубый глиоз
• Тракционный ретиношизис
• Невозможность проведения ПРК из-за гемофтальма (кровоизлияния в стекловидное тело), катаракты.

Ермакова А.В, К.М.Н., Врач высшей квалификационной категории